Vyjádření lékaře

 

hlavniznak

 

ObecPohořelice, Obecní úřad Pohořelice, Školní 35,763 61Napajedla,IČO:00568686

Tel./fax.: +420 577 944 721, E-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript., Http://www.obecpohorelice.cz/

 

Domov pokojného stáří Pohořelice

 

Náves 39, 76361 Napajedla,Česká republika (CZ), E-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.,

 

Http: //www.obecpohorelice.cz/dps, Tel./fax.: +420 577 941 281, Mobil: +420 734 549 973

 

 

 

Příloha č. 1

 

Pořadové číslo žádosti  
 Datum přijetí žádosti  

 

 

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE

o přidělení bytu v nájemním bytovém domě zvláštního určení

Domově pokojného stáří Pohořelice

 

 Jméno a příjmení žadatele      
 Datum narození    Rodné č.                                  
 Adresa trvalého bydliště      
 Místo pobytu (je-li jiné než trv. bydliště)    Zdr. poj.  
 Praktický/odborný lékař MUDr.                                

 Anamnéza (rodinná, osobní)

 

 

 

     

Popis celkového zdravotního stavu žadatele,

včetně diagnóz

 

 

 

     

Objektivní nález (status praesens generalit,

v příp. orgánového postižení i status localis)

 

 

     

Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní

soužití)

 

 

     
Diagnóza (česky)          

 a) hlavní (vč. statistická značka hl. choroby dle mezinár. seznamu)

 

 

 b) ostatní

 

 

 
Hodnocení soběstačnosti

Je schopen chůze bez cizí pomoci?

ANO - NE*)
 

Je upoután TRVALE-PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko?

ANO - NE*)
 

Je schopen sám sebe obsloužit?

ANO - NE*)
 

Inkontinence: trvalá - občasná - noční*)

ANO - NE*)
 

Potřebuje lékařské ošetření? trvale - občas*)

ANO - NE*)
 

Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ

ANO - NE*)
 

(např. plicního, neurolog., psychiatr., ortoped., resp. chirurg. a interního,

poradny diabet., protialk. apod *)?

 

    *) Hodící se podtrhněte, nehodící se škrtněte

 

 Potřebuje zvláštní péči?

 Jakou?

 

 

 Potřebuje kompenzační pomůcky?

 Jaké?

 

                                                                       

 Další speciální údaje (např. inf.

 onemocnění, abusus návykové látky apod.)

 

 

 Doplňující údaje, jiná důležitá doporučení

 a rady lékaře aj.

 

 

 

Povinné přílohy:

  1. Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu.

  2. Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno.

  3. Podle potřeby – na návrh ošetřujícího lékaře nebo vedoucího DsPS zabezpečit výsledky vyšetření neurologického, psychologického, psychiatrického aj., a popř. také interního nebo laboratorního.

 

 

 

Vzhledem ke zdravotnímu stavu žadatele

SCHVALUJI - NESCHVALUJI*)

jeho umístění do domu zvláštního určení

 

 

 

 

 

 

 

V........................ dne.........................                                                           ........................................................................

                                                                                                                             Razítko a podpis ošetřujícího lékaře

 

 

 

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE

 

Souhlasím s evidováním údajů týkajících se mého zdravotního stavu. Dále souhlasím s evidováním a zpracováním mých osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to pro účely vyřízení mé žádosti o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou, po dobu vedení v evidenci žadatelů, popřípadě po dobu nájmu bytu. Po uplynutí této doby bude žádost archivována.

Stejně tak i všechny ostatní sdělené informace o žadateli jsou důvěrné a budou použity pouze v souladu se zákonem na ochranu osobních údajů.

Poučení

Souhlas může být kdykoliv odvolán, pokud se žadatel /subjekt údajů/ se správcem údajů výslovně nedohodne jinak.

 

Dále považuji za důležité sdělit o své osobě následující informace:

...................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

V.......................... dne......................................                                              ...............................................................................

                                                                                                                                       vlastnoruční podpis žadatele

                                                                                                                               nebo soudem stanoveného opatrovníka